解决开药烦 还需更细腻的改革

　　2020年版国家医保药品目录共收录2800种药品。一些患者反映，在医院看病会遇到开药难的烦恼，诸如肿瘤、罕见病治疗药物等国家谈判药、创新药并没有在医院的药架上，只能自费到药店购买。近日，在由中国医疗保险研究会召开的“畅议谈判药品落地”研讨会上，专家表示，解决现实存在的供需衔接问题，还需更加细腻的改革举措。

　　  这是近年碰到的新情况

　　  今年年初，一则新闻引起关注。江苏某患者发现，其父亲住院期间用到的几种药需要自费，前前后后一共花了50多万元，在寻找替代药品的过程中，无意中发现这些药全都在医保药品目录里。为此，该患者将医院告上了法庭。

　　  在今年的全国两会上，“创新药入院难”依然是一个热点话题。多位代表、委员在提案、议案中，均谈到应尽快解决创新药入院“最后一公里”的难题，让患者更快用上临床急需的新药、好药。

　　  “应该更加客观地看待医保谈判药品进院难问题。”首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员曹庄认为，刚获批上市的药品会经历市场推广、临床数据积累、临床专家认可的过程，这也在客观上影响了其在医疗机构的配备。这是近年碰到的新情况，也是随着经济社会发展和人民群众医疗保障待遇水平不断提高而产生的，体现了社会改革发展带来的适应性问题。

　　  在进药上会有多重考虑

　　  2020年国家医保药品目录中的药品总数共2800种，而目前大型三甲综合医院的药品品种数通常不超过1500种。不同地区、不同等级、不同定位的医院，收治患者的疾病谱不同，临床药物治疗需求也不同，医院药品遴选主要与医院功能定位、临床科室专业方向等密切相关。因此，不同医院的药品目录存在一定差异。

　　  “药品进入医院目录首先要满足临床的治疗需求，尤其是要对药品在疾病治疗中的不可替代性、安全性、与现有药品比较等方面进行重点考量。”北京协和医院药剂科副主任赵斌介绍，一个药品进入医院目录，需要经过临床医生提交用药申请、科室组织科内专家初步遴选、医院药事管理与药物治疗学委员会秘书补充药品相关信息、召开新入院药品遴选会等流程，“药品降价等经济因素不会成为药品进院遴选的主导方向”。

　　  临床治疗上的需求程度、上市时间以及医疗机构的功能定位，会对医院配备药品数量产生影响。除此之外，业界也观察到，在全面实行药品零差率销售政策后，药品配备、储存、损耗等都成为公立医院的成本，药品对医疗机构而言已从盈利因素变为成本因素，因此在进药上会有多重考虑。同时，从全国来看，除2018年准入的17种抗癌谈判药外，对于其他谈判药品，仍有地区将其纳入药占比、次均费用增幅等指标考核范围，影响了公立医院配备药品，特别是费用较高的创新药的积极性。

　　  谈判药配备或逐渐增加

　　  创新药从上市，到临床医生对该药相关知识的认知，到相应诊疗规范的制定形成、调整和普遍推行，都需要时间。“从2019年和2020年两次国家谈判药品在医疗机构落地的实践经验上看，大多数创新药品入院经历了上述过程。而一旦入院，其使用量较快攀升，获得报销的患者人次数会快速增长。”华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊表示。

　　  首都医科大学国家医疗保障研究院对2019年谈判药品中的西药，在部分三级甲等综合医院和肿瘤专科医院的配备做了调研。结果显示，2020年1月政策执行后，大部分谈判药品的配备在纳入医保报销后的第一季度出现大幅增长，并呈稳定增长趋势，在第三季度、第四季度趋于稳定。其中，通过谈判新增准入的抗肿瘤药的配备会高于其他种类药品，特别在肿瘤专科医院配备情况较好。

　　  从谈判药品的医保支付情况看，报销金额也是呈现先快速增加、后稳步提高的趋势。根据全国的监测数据，2019年新增准入医保药品目录的35个创新药，在定点医药机构发生的药品费用迅速攀升，2020年第四季度的费用是2020年第一季度的近5倍。

　　  “所以，可以预测，2020年国家谈判药品在医疗机构的配备会有一个逐渐增加的过程，但要保证所有谈判药品短期内有很高的配备率或最终全部配备并不现实。”曹庄说。

　　  多渠道打通“最后一公里”

　　  一粒药从企业生产出来，进入医保药品目录，再摆上医院药架，用到患者身上，需要经过一系列的流程。只要其中一个环节不到位，就可能影响患者的获得感。对医院和医生而言，药品安全有效是首要考量;对患者而言，强烈渴望药品尤其是贵药能够得到更多的报销。

　　  患者的需求，一直在推动着改革。今年3月，针对患者反映“跑了好多家医院，却开不到自己需要的药”的情况，北京市医保局给出了查询办法。公众可通过微信公众号和官网等渠道，查询医院名称、药品价格和到货时间等信息。

　　  根据公开的信息，国家医保局相关负责人在赴安徽省调研国家医保谈判药品落地和基金监管等工作期间，强调各地医保部门和定点医药机构要提高政治站位，鼓励定点医疗机构配备、完善“双通道”管理，妥善解决国家医保谈判药品落地“最后一公里”问题。

　　  所谓“双通道”供药模式，是指患者在定点医疗机构和零售药店均可获得医保报销。据不完全统计，已有多个省份医保部门出台针对部分谈判药品实行“双通道”的保障政策，即对参保人员使用和报销部分高值或特殊药品实行定点医疗机构、定点药店共同保障的办法。

　　  如何进一步提高患者用药的可及性?陈昊建议，提升医院对创新药的科学认知和相关服务能力，创新支付方式，建立多元共付的创新药费用分担机制，优化医院创新药准入流程、使用相关激励和约束机制，促进合理用药。“当然，包括医保、卫生健康部门在内的相关各方，也应该对国家谈判药品落地相关政策加强科学宣传解读，引导社会民众形成合理的心理预期。”